..
.
.
.
.
.
CITOLOGIJA
1. Primjena citologije
2. Citološke metode
3. Prednosti citologije
4. Ograničenja u citologiji
5. Uzroci grešaka u citologiji
6. Morfološki parametri pri citološkom pregledu
7. Sistem izvještavanja (Nalaz)
6. MORFOLOŠKI PARAMETRI PRI CITOLOŠKOM PREGLEDU
.
.
CELULARNOST UZORKA

Općenito abrazivnim metodama dobijamo veliki broj stanica za razliku od uzoraka dobijenih spontanim odbacivanjem (eksfolijativnom metodom). Npr: Uzorci plućnih neoplazmi dobijenih ispiranjem bronha i četkicom su puno celularniji nego uzorci sputuma. Pri dobijanju materijala aspiracijom s iglama većeg promjera uzorci su celularniji nego kod igala manjeg promjera. Vrsta tkiva također utiče na celularnost uzorka. Epitelne stanice se dobijaju puno lakše od npr. stromalnih stanica ili stanica fibroznog tkiva. Zloćudne stanice uglavnom imaju niži stupanj kohezivnosti od dobroćudnih. Uzorci zloćudnih novotvorina koje posjeduju malo vezivnog tkiva kao što su sitnostanični karcinom pluća, limfomi, maligni melanomi i drugi daju puno celularnije uzorke od onih koji imaju  obilnu vezivnu stromu kao što je duktalni invazivni karcinom dojke. Načelno karcinomi daju puno celularnije uzorke od sarkoma.

RASPORED STANICA



Međusobni odnos stanica je kriterij koji može pomoći u citološkoj dijagnostici jer se prava konfiguracija tkiva citološkim metodama  ne može dobiti.
Stanice se mogu pojavljivati pojedinačno, u malom nakupinama, u jednoslojnoj formi ili u trodimenzionalnim nakupinama.
Neke stanice imaju tendenciju ujedinjavanja tvoreći velike multinuklearne stanice.
Nakupine stanica mogu imati (1) resičastu  konfiguraciju s fibrovaskularnom stromom (papilarni tranziciocelularni karcinom, papilarni adenokarcinom, maligni mezoteliom); (2) glandularnu ili tubularnu strukturu (adenokarcinom); (3) folikularnu strukturu (folikularni adenom štitnjače); (4) formu rozeta (karcinom pločastih stanica). 
 
SLIKA 30-9   Citologija izljeva.
Dobroćudne mezotelialne stanice u pleuralnom izljevu. Jezgre su male, okrugle i uniformne. Menbrane jezgara su glatke, a nukleoli su mali.
Stanice zloćudnog mezotelioma u pleuralnoj tekućini. Citoplazma je slična kao i kod  i kod normalnih mezotelnih stanica, ali su jezgre velike, hiperkromatske i nepravilne. Kromatin je nepravilno raspoređen, nukleoli su prominentni, a membrane jezgara su nepravilne.
Metastatski adenokarcinom ovarija u ascitesu. Jezgre pokazuju kriterije zloćudnosti, a citoplazme sadrže sekretorne vakuole.
VELIČINA I OBLIK STANICA

Veličina i oblik stanica varira u ovisnosti o tipu novotvorina. Sitnostanični karcinom pluća, neki tipovi limfoma i brojni tumori dječije dobi su građeni od malih i pravilnih stanica za razliku od karcinoma pločastih stanica, giant cell carcinoma, pleomorfnog sarkoma te nekih endokrinih novotvorina koji su građeni od velikih stanica. 
Zloćudne novotvorine imaju tendenciju velikih promjena u veličini i obliku, više nego dobroćudne novotvorine što se zove anizocitozom.
Međutim, ovo pravilo se ne može uvjek striktno primjenjivati. Dobro diferencirani adenokarcinom i tumor prijelaznih stanica mokraćnog mjehura niskog gradusa pokazuju slabo izraženu anizocitozu. Suprotno njima uočljivu anizocitozu možemo vidjeti kod dobroćudnih stanja kao što je hiperplazija limfnih čvorova ili kod iradijacijskog efekta.
Uniformnost stanica je uglavnom karakteristika dobroćudnih novotvorina i nepromjenjenih tkiva dok je pleomorfizam pretežito obilježje zloćudnih novotvorina.
CITOPLAZMA

Citoplazma se ocjenjuje po boji, konzistenciji,  eventualnom prikazu inkluzija, vakuola i pigmentacije  te drugih staničnih produkata.
S Papanicolau metodom citoplazma poprima različite nijanse od ružičaste do plave, dok je keratin karakteristične naranđaste boje.
Citoplazma može biti različite konzistencije od homogene, preko granulirane do pjenušave. 
Prikaz pigmenta uključujući, melanin, hemosiderin, žuč, lipofuscin te ugljena prašina pomažu u identifikaciji tipa stanica. Pojedinačne i višestruke vakuole ukazuju često na degenerativne promjene, sekretorne aktivnosti ili fagocitno djelovanje. Vrlo često virusne infekcije mogu imati za posljedicu stvaranje intracitoplazmatskih inkluzija. Promjene na pločastim stanicama s HPV-om su karakteristične i zovu se koilocitna atipija koja je karakterizirana velikim perinuklearnim “haloom” te promjenama na jezgri.
Nakupljanje imunoglobulina u citoplazmi u reaktivnim ili neoplastičnim plazma stanicama tvori eozinofilne granule nazvanje RUSSELL-ova tjelešca.
Mala citoplazmatska ovapnjenja zovu se MICHAELLIS- GUTMANOVA tjelešca i vide se u  malakoplakiji.
SLIKA 30-10  Citologija urinarnog trakta.
Papilarna urotelijalna neoplazma niskog stupnja u endoskopskom “ brush” uzorku iz bubrežne nakapnice. Stanice su uniformne i slične normalnim urotelijalnim stanicama. Arhitekruralno stanice tvore resičaste strukture s centralno smještom stromom što olakšava dijagnozu papilarne neoplazme.
Urotelijani karcinom visokog stupnja u urinu. Uočavaju se visoko pleomorfne stanice različito velikih, hiperkromatskih i nepravilnih jezgara. U nekim stanicama nukleoli su prominentni.
JEZGRE

Veličina i oblik jezgara, promjene na membranama jezgara i keratinu, istaknuti nukleoli te metastatska aktivnost važni su parametri u citološkoj dijagnostici. Jezgre normalnih stanica pokazuju minimalne promjene u veličini i obliku, ali isto tako mogu pokazivati i izraženo povećanje osobito za vrijeme S faze staničnog ciklusa te kod reaktivnijh i regeneratornih stanica. Zločudne stanice često iskazuju očito povećanje  jezgara s jasnom disproporcijom u odnosu na veličinu stanice što rezultira promjenom odnosa jezgra-citoplazma.
Jasne varijacije u veličini jezgara (anizokarioza) te u njihovom obliku upućuju na zloćudnost novotvorine. Jezgre mnogih karcinomskih stanica, osobito kod dobro diferenciranih karcinoma su nepravilnog oblika te imaju nepravilne rubove s izbočenjima i uleknućima uz nazočnost grubo zrnatog  i nepravilno raspoređenog kromatina.
Multinuklearnost često nije od velike pomoći u oderđivanju zloćudnosti jer se susreće i kod (1) normalnih stanica osobito površinskih urotelialnih stanica, osteoklasta, sinciciotrofoblasta; (2) upalnih stanja (granulomska upala); (3) dobroćudnih novotvorina (tumor velikih stanica tetivnih ovojnica) ili (4) zloćudnih novotvorina (MFH, koriokarcinom).
Nukleoli (jezgrice) karcinomskih stanica, osobito kod slabo diferenciranih tumora su često veliki i brojniji nego kod dobroćudnih novotvorina.
Istaknuti nukleoli se mogu vidjeti i kod metabolički aktivnih dobroćudnih stanica. Za razliku od toga stanice nekih tipova karcinoma npr. sitnostanični karcinom pluća posjeduju skrivene nukleole.
Invaginacija citoplazme u jezgru s pojavom intranuklearnih inkluzija može pomoći u klasifikaciji nekih diobroćudnih i zločudnih novotvorina.
Kao primjer, nazočnost citoplazmatskih inkluzija u aspiratu štitnjače je jaka indikacija da se radi o papilarnom karcinomu.
SLIKA 30-11  Citologija  probavnog trakta.
(A) Dobroćudni adenom debelog crijeva kod kolonoskopskog ”brush” uzorka. Ove kohezivne nakupine cilindričnih stanica pokazuju mnoštvo izduljenih jezgara, ali bez značajnih promjena u veličini i obliku.
(B)  Adenocarcinom stanica ”prstena pečatnjaka” u želučanom “brush” uzorku. Nazočna je slabija kohezivnost tumorskih stanica. Jezgre pokazuju zloćudnost i displaziju uz obilnu citoplazmatsku sluz. 
SLIKA 30-12   Fine-needl aspiration (FNA). Aspiracijska punkcija dojke.
(A) Apokrina metaplazija. Dobroćudne stanice u jednoslojnom rasporedu. Citoplazma je obilna i granulirana. Jezgre su okrugle i uniformne te pokazuju male nukleole.
(B)  Duktalni karcinom dojke. Stanice variraju u veličini  i obliku i slabo su kohezivne. Jezgre su hiperkromatske s grudastim kromatinom. Nukleoli su uočljivi.
SLIKA 30-13  Aspracijska  punkcija štitne žlijezde.
(A) Folikularna neoplazma. Tumorske stanice tvore male folikule s oskudnm koloidom. Ovo je umjereni stupanj nuklearne atipije.
(B)  Papilarni karcinom. Tumorske stanice pokazuju jasnu atipiju jezgara sa svijetlim kromatinom te s presavinutim membranama jezgara. Nema folikularnih folikularnih tvorbi.
SLIKA 30-14 
Metastaza zloćudnog melanoma (kao da postoji dobroćudni) pri aspiracijskoj punkciji jetre. Slabo kohezivne tumorske stanice s ekcentričnim jezgrama uz uočljive nukleole. Citoplazma sadrži fine melaninske granule (strelice). Uz to se na slici vidi i dobroćudni binuklearni hepatocit.
MITOZE

Mitotska aktivnost je često nazočna i kod dobroćudnih i kod zloćudnih novotvorina s tim da generalno gledajući karcinomske stanice posjeduju veliki broj mitoza.
Abnormalnost  mitoza (nepravilan raspored kromatina ili prikaz više od dva mitotska pola) su  važan kriterij u dijagnostici zloćudnosti.

IZVANSTANIČNA MATERIJA I STANIČNA POZADINA (PODLOGA)



Pozadina: upalne stanice, krv, različite izvanstanične tvari, nekrotični debris i mikroorganizmi.  Na osnovu pozadine mogu se često odrediti tipovi upale (akutna, kronična, granulomska) kao i različite vrste mikroorganizama (bakterije, gljivice, protozoe i helminti).
Nekroza stanica se može vidjeti u okviru dobroćudnih stanja i tvorevina npr. infekcija, trauma, ishemija te kao posljedica zračenja, ali isto tako kao sastavnica izrazito zloćudnih novotvorina. U nekim slučajevima nekroza može uputiti na jasnu invazivnost novotvorine.
Primjera radi  prateći ovu tvrdnju nekroza može pomoći u razlikovanju invazivnog  karcinoma pločastih stanica  grlića uterusa od karcinoma in situ. Ovo se pravilo nemože primjeniti kod karcinoma in siti dojke “komedo”  tipa  jer on sam sadržava žarišta nekroze. (tablica 30.2.).
Tablica 30.2.  Smear Background in Cytologic Specimens
Inflammation (acute, chronic, granulomatous) 
Microorganisms
Bacteria 
 Fungi 
 Helminths 
 Protozoa (Trichomonas vaginalis, Pneumocystis carinii, amebae)
Necrotic debris 
Blood, hemosiderin 
Mucin
Amyloid 
Colloid 
Psammoma bodies 
Ferruginous bodies 
Curschmann’s spirals 
Charcot-Leyden crystals 
Renal casts
Urinary crystals

 
 
 

 

Ljudevit Jurak - biographySlide seminars